면책사유

면책사유는 보험 상품에서 보상하는 사고가 발생하였다 하여도 보상이 되지 않는 사유를 의미하는 것으로서 해당 보험에서 보장내용을 분명히 하고자 함입니다.

각 상품별 담보되는 보험사고들의 보장 내용도, 같은 위험이라 할지라도 손해보험상품과 생명보험 상품에 따라서도 다르고 다양합니다. 또 사망(질병/상해)과 후유장해(질병/상해), 진단금(의료비), 입원비, 수술비 등으로 구성되어 있는데 각 상품별로 같은 사고에서도 정액형일 경우와 실비를 지급하는 경우 등 보험금 지급방식도 당양합니다.

이처럼 다양한 보험 상품(질병상해보험, 손해(상해)보험, 생명보험, 실손보험)과 같이 면책사유들도 제 각각 모두 다릅니다. 그래서 더욱더 혼란스럽기까지 합니다. 때문에 면책사유는 계약상 중요한 사항으로서 반드시 보험사측에서 분명히 설명해야 합니다. 다만, 법조항이 되풀이 되거나, 일반거래상 알 수 있는 것은 설명의무에서 예외로 하고 있으니, 이러한 점 외의 면책약관은 모두 설명대상이 되어야 합니다만 실상은 그렇지 못합니다.

면책사유의 해석이 모호할 경우에는 보험의 보장성이라는 보험본질과 약관해석의 원칙에 따라 보험사가 면책사유를 확장하여 해석하지 않아야 할 것입니다.

면책 및 부책 여부는 보험회사에서 당해사고에 대해 보험금이 지급되는지 아닌지를 결정하는 중요한 사안으로 각 사고의 case별로 판단하여야 할 문제이므로, 본 사이트에서는 일반적인 보험약관의 일반적인 면책사유에 대해서만 기술하고 있으므로 각각의 사례에 대해서는 로파워(LawPower)에서 상담 해 드리겠습니다.

고의 • 중과실 면책

기본적으로 상법(상법 제659조)에서는 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 ‘고의와 중과실’로 인한 사고는 생명•질병•상해•손해(상해)보험 모두 면책입니다. 다만 사망을 보험사고로 한 보험계약에서는 중과실은 보상하도록 하고 있습니다.

따라서 자살 사고는 고의 사고이므로 면책이 맞습니다.

그러나 생명보험계약에서 보장개시일 2년이 지난 자살에 대해서는 일반사망보험금을 보상을 하고 있습니다.

하지만 ‘정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 자신을 해친 경우(자해도 포함)는 일반사망금은 물론 “재해사망금”도 보상이 됩니다.’

한편, 재해특약에서 보장 개시일로부터 2년이 경과된 후에도 자살한 경우 (단, 재해특약에서도 “보험가입 후 2년 경과 자살한 경우 보험금 지급함으로 된 일부 약관”)에서 보상한다는 취지로 작성된 약관이 있는데, 이에 대해 우리 대법원은 보험사에서 잘못 작성된 약관이라 할지라도 재해로 보상하라 하여, 재해로 보상되고 있습니다.

‘고의’란 스스로의 행위로부터 일정한 결과가 생기는 것을 인식하고도 이러한 행위를 함으로써 그 결과를 발생시키려는 심리적 의식상태를 말하며, ‘중과실’이란 조금만 주의를 하였더라면 그러한 결과를 발생시키지 않았을 것이라는 현저한 부주의를 말합니다.

고의인지 중과실인지에 따라 보상여부는 달라집니다. 따라서 보상이 되지 않는 고의에 대한 입증은 보험자가 하여야 하며, 보상이 되는 중과실에 대한 입증은 보험계약자 측에 있습니다. 복수의 공동원인이 있다면 고의행위가 보험사고 발생의 유일하거나 결정적 원인이라는 점을 입증해야 면책이 됩니다.

사실 사람의 마음속에 들어있는 ‘고의의 의도’를 입증하는 것은 어쩌면 불가능에 가까워 고의의 직접적 증거를 찾기란 쉽지 않기도 합니다. 이런 성질에 따라 실제 소송에서는 간접사실을 증명하는 방법 밖에 없어 이러한 간접사실의 여러 연결 상태를 논리와 경험칙에 의존하여 판단하게 됩니다.

자살사고도 마찬가지로 보험사가 입증해야 합니다.

이 경우 자살의 의사를 밝힌 유서 또는 객관적인 물증의 존재나 일반인이 상식에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적인 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주의 정황사실을 입증해야 됩니다. 따라서 단순히 경찰조사에서 타살이라 하지 않은 사정만 가지고는 자살이라 명확히 할 수 없는 것입니다.

보험수익자의 고의는 보험계약자나 피보험자의 고의와는 달리 여러 보험수익자가 있을 경우 다른 선량한 보험수익자의 권리는 보호하고 있습니다. 그러나 처음부터 보험금을 편취할 목적으로 가입된 보험계약은 무효가 되므로 보험금 지급책임이 없다는 판례도 있습니다.

임신, 출산(제왕절개 포함) 유산

질병•상해보험에서 면책사유입니다.

피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산은 상해보험 또는 질병보험에서 분쟁이 빈번하게 발생하는 분야 중 하나입니다.

이 면책사유에 대해 보험사는 임신, 출산, 유산을 원인으로 한 손해를 면책사유로 하고 있으므로 이와 관련된 모든 손해를 보상할 수 없다는 입장에 있습니다.

그러나, 임신, 출산, 유산의 해석은 통상적인 경우의 임신, 출산, 유산의 경우로 통상적인 경우를 벗어난 비정상적인 경우까지 포함되는 것은 면책약관을 제한(축소)해석 되어야 함이 마땅하리라 봅니다.

한편, 상해를 원인으로 하여 임신, 출산, 유산의 경우에는 보상하는 손해에 해당 됩니다.

외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치

생명보험에서는 재해(Y60 ~ Y69)로서 보상대상이나, 손해보험에서는 면책사유입니다.

이 면책이유에 대해 우리 대법원은 의료행위 환자의 예견과 동의하에 이루어지는 의료행위로서 ‘우연한 사고’로 볼 수 없다는 것입니다. 그러나 사실 우연성이 완전 결핍된 것으로 볼 수 없고 더욱이 생명보험에서 보상이 되는 우연한 사로라는 점에서 면책사유로 보는 것은 타당치 않아 보입니다.

하지만 상해사고로 인하여 치료를 받던 피보험자가 의료과실 등에 의한 의료사고가 발생하여 악화나 새로운 손해가 발생한 경우는 보상 됩니다.

여기에서 의료처치는 합법적인 것에만 한정하지 않고 무면허 의료행위도 포함합니다.

피보험자의 심신상실 또는 정신질환

[심신상실] 이라 함은 심한 정신적인 기능장해를 일으켜 시비선악을 판별할 수 없는 상태를 의미합니다. 일시적으로 의식을 잃어 인사불성이나 기절된 상태를 포함하는 것으로 해석해야 됩니다. 허나, 법원에서는 0.35% 음주만취상태로 인사불성 된 경우에서 심신상실로 보지 않은 사례가 있기도 합니다.

참고로 질병보험에서는 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병은 질병으로 보지 않고 있는바, 사실상 면책이라 하겠습니다.

아래는 손해보험의(상해보험)에서 위의 면책사항 외의 별도의 면책사항들입니다.

형법상 범법행위 또는 싸움과 같은 폭력행위

다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우는 보상대상이 됩니다.

피보험자의 사형

2005년 4월 표준약관개정 이후 ‘피보험자의 형의집행’을 ‘피보험자의 사형’으로 변경함으로서 ‘피보험자의 사형’을 제외한 나머지는 보상대상이 됩니다.

피보험자의 질병

그러나 녹슨 못을 밟은 상처(상해사고)가 후에 파상풍에 걸리는 경우와 같이 상해사고로 인하여 후발적 또는 후유증으로 질병이 발생한 경우는 보상 됩니다.

지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

천재지변은 예측 불가능한 대형 집적위험을 담보하지 않고자 하는 취지에서 면책사유로 지각변동을 일으키는 수준의 대형재해만을 의미합니다. 따라서 태풍, 홍수, 장마, 낙뢰, 눈사태 등의 지각변동을 동반하지 않는 천재는 이 조항을 적용하여 면책할 수 없습니다.

직업, 직무 또는 동호회 활동목적

이 면책사유는 자칫 잘못하면 많은 보험사고가 면책 될 우려가 있습니다.
따라서 면책하기 위해선, 직업이나 직무상 활동이 아니더라도 최소한 동호회 활동 목적이 반복되고 전문적임을 요하여야 할 것이지, 단순이 일시적 행위 등은 면책사유에 해당되지 않도록 축소해석 하여야 합니다.

행위로 인하여 (2011년 약관 변경됨)

기존에는 ‘행위 하는 동안 중’으로 되어 있어 준비 과정이나 행위를 끝마치고 철수과정에서의 문제점이 있었고, 실제 소송을 통해서만 구제되었습니다. 그러나, ‘행위로 인하여’로 변경되어 행위와 보험사고 발생간의 인과관계가 있는 경우로 제한됩니다.

① 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다.

②모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니다)
이러한 경기, 시범, 흥행의 경우 보통의 속도보다 과도한 속도를 내거나 높은 성능을 보여주기 위해 비정상적인 운행이나 검증되지 않은 시험을 위한 것인 만큼 일반적인 위험보다 훨씬 높기 때문에 보상하지 아니합니다.

③ 선박 승무원, 어부, 사공, 그밖에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 선박에 탑승하고 있는 동안
선박 승무원이 아닌 단순 승객은 보상됩니다. ‘탑승하고 있는 동안’이란 승선과 하선의 과정도 포함된다고 해석하고 있습니다.