피해자의 인적사항

생년월일	년 월 일
성별	남 여
핸드폰번호	010 011 016 017 018 019 - -

사고 관련 사항

사고일시	년 월 일 시 분경
사망날짜	년 월 일 시 분경
과실	%
사고장소및 내용(교통사실확인원에 근거해서 구체적으로 기재하세요)

치료 관련 사항[치료하신분만 체크해주세요.]

치료병원	입원 : 개월 /
치료한 내역	진단명(진단서상의 병명기재)장해진단을 받으셨다면 장해결과를 기재 하거나 자료를 올려 주세요 (수술날짜, 부위, 내용과 현재 신체상태 또는 개호 필요상태를 구체적으로 기재해 주세요)
향후치료에 관한 소견
이번 사고 전 기왕증이 있었습니까? (기왕증이 있으시면 자세하게 기재해 주세요)

직업 및 소득 관련 사항

무직 (대학생의 경우: 학과 학년 재학중) 유직
급여소득자 1. 세무자료있음 - 월평균소득 : 원 2. 세무자료없음 - 구체적직업 : 경력 : 만 년 월평균소득 : 원 사업자소득자 1. 사업자등록증있음 - 년 월 일 등록 - 종합소득세 신고자료있음 - 월평균소득 원 구체적사업내용 - 종합소득세 신고자료없음 - 구체적사업내용 2. 사업자등록증없음 - 구체적사업내용 경력 년 주부 건설직 구체적인 직종 및 전문분야 : 경력 : 년 - 이전직업이 있었다면 구체적인 내용과 경력을 기재
종사업무 관련 자격증이 있으십니까? 있다면 기재해주세요